Rezept bestellung Bitte berücksichtigen Sie 2 Tage Bearbeitungszeit für die Abholung Vorname Nachname Straße PLZ | Ort Telefon E-Mail Medikament 1 Dosierung | Wirkstärke Packungsgröße N1 N2 N3 Einnahme morgens mittags abends b.B. Medikament 2 Dosierung | Wirkstärke Packungsgröße N1 N2 N3 Einnahme morgens mittags abends b.B. Medikament 3 Dosierung | Wirkstärke Packungsgröße N1 N2 N3 Einnahme morgens mittags abends b.B. Nachricht Möchten Sie Ihr Rezept … … in der Praxis abholen? … zugeschickt bekommen? Das Formular kann nur mit Zustimmung der DATENSCHUTZERKLÄRUNG gesendet werden. Ich habe den Datenschutz zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und verarbeitet werden. Daher werden diese Daten gespeichert, ebenso für den Fall, dass Anschlussfragen entstehen. HINWEIS: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@lungenpraxis-drfischer.de widerrufen. Senden
